Compili il form in tutti i campi richiesti (contrassegnati dall’asterisco *). Nominativo del Proponente *: Centro del Proponente *: Città *: Telefono *: Fax: Email *: Collaboratore: Telefono Collaboratore*: Fax Collaboratore: Email Collaboratore: Collaboratore: Telefono Collaboratore: Fax Collaboratore: Email Collaboratore: Tipo di Studio:* OsservazionaleInterventisco/Sperimentale Proposta di Studio (titolo)*: Qual è l'ipotesi sperimentale? * Come saranno utilizzati i risultati dello studio? * Qual è il disegno dello studio proposto? * Sussistono potenziali problemi di compliance? * Quanti centri saranno coinvolti? * Qual è il costo/budget stimato per lo studio? * La fondazione Gimema dovrà sostenere economicamente le spese dello studio? * Supporto richiesto alla Fondazione *: Sponsorizzazione dello studioSupporto Organizzativo Supporto chiesto al centro dati *: Aiuto nella finalizzazione dei documenti regolariAiuto nella conduzione dello studioAiuto nella gestione delle pratiche etico/amministrativeGestione della raccolta datiGestione dell'analisi statistica Interazioni con altri studi *: Nello studio è coinvolta un'azienda farmaceutica? *: sino Quale? *: Cosa Fornirebbe? FarmacoGrant a copertura delle spese Altro Documentazione consegnata dal proponente - da inviare mezzo FAX al +39 06 70390540 * Eventuali riferimenti - Bibliografia e/o tutte le informazione che il proponente ritiene di fornire: