Compili il form in tutti i campi richiesti (contrassegnati dall’asterisco *).

    Nominativo del Proponente *:

    Centro del Proponente *:

    Città *:

    Telefono *:

    Fax:

    Email *:

    Collaboratore:

    Telefono Collaboratore*:

    Fax Collaboratore:

    Email Collaboratore:

    Collaboratore:

    Telefono Collaboratore:

    Fax Collaboratore:

    Email Collaboratore:

    Tipo di Studio:*

    Proposta di Studio (titolo)*:

    Qual è l'ipotesi sperimentale? *

    Come saranno utilizzati i risultati dello studio? *

    Qual è il disegno dello studio proposto? *

    Sussistono potenziali problemi di compliance? *

    Quanti centri saranno coinvolti? *

    Qual è il costo/budget stimato per lo studio? *

    La fondazione Gimema dovrà sostenere economicamente le spese dello studio? *

    Supporto richiesto alla Fondazione *:
    Sponsorizzazione dello studioSupporto Organizzativo

    Supporto chiesto al centro dati *:
    Aiuto nella finalizzazione dei documenti regolariAiuto nella conduzione dello studioAiuto nella gestione delle pratiche etico/amministrativeGestione della raccolta datiGestione dell'analisi statistica

    Interazioni con altri studi *:

    Nello studio è coinvolta un'azienda farmaceutica? *:
    sino

    Quale? *:

    Cosa Fornirebbe?
    FarmacoGrant a copertura delle spese

    Altro

    Documentazione consegnata dal proponente - da inviare mezzo FAX al +39 06 70390540 *

    Eventuali riferimenti - Bibliografia e/o tutte le informazione che il proponente ritiene di fornire: