CARE INSIGHT

La mielofibrosi è una malattia del midollo osseo che altera la produzione delle cellule del sangue. Secondo molti studi, circa quattro pazienti su dieci presentano anemia già al momento della diagnosi, e altri possono svilupparla nel corso della malattia. In alcuni casi la riduzione dei globuli rossi e/o dell’emoglobina diventa abbastanza importante da richiedere trasfusioni.

———

In questo articolo

Il midollo osseo è un tessuto contenuto nelle cavità interne delle ossa. Una sua funzione fondamentale è produrre le cellule del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. I globuli rossi trasportano ossigeno ai tessuti, i globuli bianchi partecipano alle difese immunitarie e le piastrine aiutano la coagulazione.

La mielofibrosi è una malattia del sangue che altera il funzionamento del midollo. Il problema parte dalle cellule staminali del midollo da cui derivano le cellule del sangue: quando acquisiscono determinate mutazioni, possono dare origine a cellule che crescono e funzionano in modo anomalo. Con il tempo, l’ambiente del midollo si modifica: aumenta l’infiammazione e può formarsi un tessuto simile a una cicatrice, la fibrosi. Il midollo diventa così meno capace di produrre correttamente globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. L’organismo può allora cercare di compensare producendo sangue anche in altre sedi, soprattutto nella milza, che per questo può ingrossarsi e causare senso di peso o dolore nella parte alta sinistra dell’addome, sazietà precoce, gonfiore o fastidio dopo i pasti. Poiché il midollo produce le cellule del sangue in modo alterato, possono comparire anemia, sanguinamenti o maggiore fragilità verso alcune infezioni. Inoltre, i segnali infiammatori associati alla malattia possono determinare sintomi generali come stanchezza, febbre, sudorazioni notturne, prurito, perdita di peso o dolori ossei.

L’anemia è una delle manifestazioni più comuni della mielofibrosi. Si verifica quando il sangue contiene una quantità insufficiente di emoglobina, la proteina dei globuli rossi che trasporta ossigeno ai tessuti. Nella mielofibrosi questo può accadere perché il midollo osseo, alterato dalla malattia e dalla fibrosi, produce un quantitativo minore di globuli rossi.

 

anemia mielofibrosi

Nella mielofibrosi il midollo osseo può produrre un quantitativo minore di globuli rossi © Fondazione GIMEMA

 

Anche la milza può contribuire: quando si ingrossa, può trattenere più cellule del sangue e favorire la rimozione dei globuli rossi dalla circolazione. Inoltre, l’infiammazione legata alla malattia può interferire con l’uso del ferro, necessario per produrre emoglobina. In alcuni pazienti si aggiungono poi altri fattori, come carenze nutrizionali, sanguinamenti, altre malattie o gli effetti di alcuni trattamenti.

Non tutti i pazienti sono anemici al momento della diagnosi, ma l’anemia è frequente già nelle fasi iniziali. Può però comparire anche più avanti, nel corso della malattia, oppure peggiorare durante il trattamento.

Recentemente, gli esperti hanno proposto di distinguere la soglia di attenzione in base al sesso: sotto i 10 g/dL per le donne e sotto gli 11 g/dL per gli uomini.

Questa distinzione è importante perché negli uomini anche un’anemia lieve può influire sulla sopravvivenza e sulla qualità della vita, e riconoscerla prima permette di intervenire con maggiore tempestività.

Le trasfusioni di globuli rossi servono ad aumentare temporaneamente la capacità del sangue di trasportare ossigeno. Non curano la mielofibrosi, perché non intervengono sulla causa della malattia, ma possono ridurre i sintomi dell’anemia e migliorare le condizioni generali. Per una persona molto anemica, ricevere globuli rossi può significare avere meno fiato corto, meno debolezza, più lucidità e una maggiore tolleranza agli sforzi quotidiani.

La decisione di fare una trasfusione non dipende solo da un numero dell’emocromo.

Il valore dell’emoglobina è importante, ma il medico considera anche i sintomi, l’età, la presenza di altre malattie, il rischio di sanguinamento e la situazione complessiva del paziente.

Due persone con valori simili, per esempio, possono avere bisogni diversi se una è molto sintomatica e l’altra no. Per alcuni pazienti la trasfusione è un intervento occasionale, necessario in una fase particolare della malattia o durante un momento di maggiore fragilità. Per altri può diventare una necessità ripetuta. Quando il bisogno di trasfusioni si mantiene nel tempo, si parla di dipendenza trasfusionale.

Questo non significa automaticamente che i trattamenti non stiano funzionando o che non ci siano più opzioni. Significa però che l’anemia è diventata un elemento centrale del percorso di cura e che va seguita con attenzione. In questi casi l’ematologo può rivalutare le possibili cause dell’anemia, controllare se ci sono fattori correggibili ed eventualmente modificare la strategia terapeutica.

Le trasfusioni, inoltre, hanno un impatto pratico sulla vita quotidiana: richiedono accessi in ospedale, controlli, tempo e organizzazione. Se diventano frequenti, bisogna considerare anche il possibile accumulo di ferro nell’organismo, perché ogni unità di sangue contiene ferro e il corpo non riesce a eliminarne facilmente l’eccesso. Anche per questo il bisogno trasfusionale non è solo un dato di laboratorio, ma un’informazione importante su come sta andando il percorso di cura.

L’ematologo valuta l’anemia nel quadro complessivo della malattia e decide se intervenire con terapie di supporto, modifiche del trattamento o farmaci più specificamente orientati al controllo dell’anemia.

Per stimolare la produzione di globuli rossi si possono percorrere diverse strade. Gli agenti stimolanti l’eritropoiesi (produzione dei globuli rossi), ad esempio, imitano l’azione dell’eritropoietina, l’ormone naturale che istruisce il midollo a generare nuovo sangue. Il danazolo, invece, è un ormone sintetico che agisce con proprietà stimolanti sulle cellule produttrici di globuli rossi e, in alcuni pazienti, può contribuire a migliorare anche il livello delle piastrine. Un approccio differente è quello dei farmaci immunomodulatori, come talidomide, lenalidomide o pomalidomide: questi medicinali cercano di correggere l’ambiente alterato del midollo osseo per renderlo più favorevole alla crescita delle cellule sane. Il loro utilizzo rimane comunque più circoscritto, poiché vengono considerati terapie di “seconda linea”, da valutare solitamente quando altri trattamenti (come gli agenti stimolanti l’eritropoiesi o il danazolo) non hanno dato i risultati sperati. L’impiego di questa classe di medicinali richiede un monitoraggio medico molto attento a causa di una tollerabilità complessa e di tassi di risposta che spesso restano contenuti.

Leggi anche: Mielofibrosi: nuovi approcci terapeutici per una malattia ancora difficile da trattare

Accanto alle terapie orientate all’anemia, nella mielofibrosi si usano farmaci che agiscono su alcuni segnali cellulari alterati dalla malattia. Tra questi ci sono gli inibitori di JAK. JAK è la sigla di Janus kinase: indica una famiglia di proteine che trasmettono segnali all’interno delle cellule. Nella mielofibrosi, una via di comunicazione cellulare chiamata JAK-STAT è spesso attivata in modo anomalo. Per questo alcuni farmaci cercano di bloccarla o modularla.

Gli inibitori di JAK, come ruxolitinib, possono ridurre l’ingrossamento della milza e migliorare molti sintomi della mielofibrosi. Tuttavia, non tutti hanno lo stesso effetto sull’anemia. Alcuni possono anche contribuire a farla comparire o peggiorare, perché la via JAK-STAT è coinvolta anche nei segnali che regolano la produzione dei globuli rossi. Significa che, nella mielofibrosi, il medico deve bilanciare obiettivi diversi: controllare i sintomi, ridurre la milza, monitorare i valori del sangue e gestire eventuali effetti collaterali.

Negli ultimi anni sono emerse terapie più rilevanti per i pazienti con mielofibrosi e anemia. Momelotinib, per esempio, agisce su JAK1 e JAK2, ma anche su ACVR1, un bersaglio coinvolto nella regolazione dell’epcidina, una proteina importante nel controllo della disponibilità del ferro, riuscendo a migliorare l’anemia.

Leggi anche: Il momelotinib dopo l’approvazione in pazienti con mielofibrosi

Oltre ai farmaci già disponibili, la ricerca sta esplorando nuove strade per curare l’anemia. Alcuni studi si concentrano su medicinali che aiutano i globuli rossi a completare la loro crescita: nella mielofibrosi, infatti, queste cellule spesso rimangono bloccate in uno stato immaturo e non riescono a diventare funzionali. Altri approcci mirano invece a ‘risanare’ l’ambiente del midollo osseo, cercando di spegnere i segnali infiammatori e i processi biologici che rendono la produzione di sangue inefficiente o che portano alla distruzione prematura delle cellule giovani.

Data la complessità della malattia, è comunque difficile ottenere una scomparsa totale dell’anemia con un solo farmaco.

Per questo, oggi viene valorizzata anche la cosiddetta ‘risposta minore‘: se una cura riesce a dimezzare (riduzione del 50%) il numero di trasfusioni necessarie, è considerata un successo terapeutico.

Per il paziente, questo significa meno tempo passato in ospedale e un significativo miglioramento della qualità della vita quotidiana.

Il trapianto allogenico di cellule staminali è oggi l’unico trattamento con potenziale curativo nella mielofibrosi, ma è indicato solo per una parte dei pazienti, perché richiede condizioni generali adeguate e comporta rischi importanti. Per molti pazienti, quindi, la gestione della malattia si basa su trattamenti che controllano i sintomi, la milza, l’anemia e le altre complicanze.

Fonti:

McLornan DP, Psaila B, Ewing J, et al. The management of myelofibrosis: A British Society for Haematology Guideline. British Journal of Haematology. 2024;204:136-150. doi: 10.1111/bjh.19186.

Passamonti F, Mora B. Myelofibrosis. Blood. 2023;141(16):1954-1970. doi: 10.1182/blood.2022017423.

Passamonti F, Harrison CN, Mesa RA, Kiladjian JJ, Vannucchi AM, Verstovsek S. Anemia in myelofibrosis: Current and emerging treatment options. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2022;180:103862. doi: 10.1016/j.critrevonc.2022.103862.

Tefferi A, Barosi G, Passamonti F, et al. Proposals for revised International Working Group–European LeukemiaNet criteria for anemia response in myelofibrosis. Blood. 2024;144(17):1813-1820. doi: 10.1182/blood.2024025802.