Il monitoraggio ravvicinato aiuta a pianificare al meglio la gravidanza, riducendo i rischi per la madre e per il nascituro.

I farmaci a bersaglio molecolare, inibitori delle tirosin-chinasi (TKI), hanno cambiato radicalmente la prognosi dei pazienti affetti da leucemia mieloide cronica (CML nell’acronimo inglese, da Chronic Myeloid Leukemia), trasformando la malattia in una condizione cronica controllabile. Il miglioramento delle terapie ha aperto la strada a obiettivi di qualità della vita, come la genitorialità, suscitando, tuttavia, un nuovo dibattito: come gestire il trattamento della madre non compromettendo la salute del nascituro? In un lavoro di recente pubblicato sulla rivista Blood, gli autori ripercorrono, attraverso casi clinici reali, gli aspetti chiave della gestione del trattamento della leucemia mieloide cronica in gravidanza. Ne abbiamo parlato con Elisabetta Abruzzese, dirigente medico di Ematologia dell’Ospedale Sant’Eugenio di Roma, tra gli autori dello studio.

 

Leucemia mieloide cronica e gravidanza

Nei paesi con aspettativa di vita più alta, la CML si manifesta, più frequentemente, tra i 55 e i 60 anni, con circa il 30-45% delle pazienti in età fertile. Mentre, nei paesi con aspettativa di vita minore l’esordio avviene più precocemente, tra i 35 e i 45 anni, con una percentuale di donne in età riproduttiva che sale al 50-60%. “La cosa migliore sarebbe quella di pianificare la gravidanza dopo almeno tre anni di trattamento, però non sempre è possibile”, spiega Abruzzese. “Ogni paziente ha una sua storia di malattia, che comprende la risposta alla terapia e l’esposizione al farmaco; o, al contrario, non ha alcuna esposizione al farmaco, perché la scoperta della malattia avviene in stato di gravidanza conclamato”, continua la dottoressa. “Per questo ogni caso va valutato singolarmente, per capire l’approccio migliore per la paziente, in base alla risposta alla terapia e al tipo di farmaco”.

 

TKI: gli effetti in gravidanza

I TKI sono farmaci teratogeni, ovvero, se assunti nei primi mesi di gestazione, possono danneggiare il feto.

“Possibilmente, i TKI non andrebbero assunti in nessun momento della gravidanza, ma è tra la quinta e la decima settimana il momento più critico: quando si formano gli organi. È stato dimostrato che questi farmaci possono indurre delle malformazioni gravi e non comuni”, chiarisce la dottoressa.

Nelle donne che pianificano una gravidanza, la terapia con TKI può essere interrotta in anticipo se vengono soddisfatti i criteri per la TFR, ovvero la remissione libera da trattamento. Tuttavia, questo approccio può portare a rinviare di diversi mesi la decisione di provare ad avere un figlio e, inoltre, non è detto che non si verifichino comunque delle recidive, considerando che dopo la sospensione circa il 50% dei pazienti presenta una risalita del trascritto spesso nei primi 3 mesi. Si rischia così che ci sia la necessità di riprendere la terapia prima dell’inizio della gravidanza, come descritto in uno dei casi presentati nel lavoro. Per questo, come ci spiega Elisabetta Abruzzese, l’approccio migliore prevede il monitoraggio stretto del ciclo: “Il test di gravidanza andrebbe fatto già qualche giorno prima della ripresa del ciclo mestruale, in modo tale da intercettare subito un’eventuale gestazione e interrompere il trattamento con i TKI nelle prime settimane di gestazione, prima della formazione degli organi”.

 

Cosa fare se è necessario riprendere il trattamento in gravidanza

Ma cosa fare se durante la gravidanza si assiste alla ripresa della malattia?

In alcune pazienti, la malattia può essere controllata con interferone-alfa, un farmaco più “lento” ma sicuro, poiché non ha azione teratogena, e non attraversa la placenta.

In altri casi, quando il rischio di progressione aumenta, è necessario reintrodurre il TKI dopo il terzo mese, quando gli organi del feto sono ormai formati. “Ad oggi, sappiamo che la ripresa del trattamento con TKI può essere fatta soltanto con due farmaci, l’imatimib e il nilotinib, che non attraversano la barriera placentare. Al contrario, il dasatimib attraversa la placenta e causa problemi durante tutto il corso della gestazione, quindi assolutamente non può essere assunto in gestazione. Per gli altri inibitori si hanno ancora scarse informazioni e, pertanto, non è indicata la loro somministrazione”, ci spiega la dottoressa.

 

Dopo la nascita: allattare o no?

Un tema piuttosto dibattuto è l’allattamento al seno durante il trattamento, in quanto i TKI sono secreti nel latte materno. Al contrario, se la madre è in fase di osservazione o trattata con interferone, l’allattamento può essere consentito. “Alcune pazienti chiedono il trattamento con l’interferone proprio per poter allattare. Sappiamo che i TKI vengono secreti nel latte materno, ma ad una concentrazione molto più bassa rispetto a quella assunta oralmente. È pur vero, però, che un’alternativa esiste, quella dell’allattamento artificiale. Perciò si tratta di una questione dibattuta, che è da valutare con le pazienti”.

 

L’articolo originale di Elisabetta Abruzzese e Ekaterina Chelysheva How I Manage Chronic Myeloid Leukemia During Pregnancy, pubblicato su Blood è disponibile al seguente link: https://doi.org/10.1182/blood.2024026513