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La policitemia vera è una malattia cronica del sangue che appartiene al gruppo delle neoplasie mieloproliferative, una condizione in cui il midollo osseo produce una quantità eccessiva di cellule del sangue, in particolare globuli rossi. Dopo la diagnosi, una delle prime definizioni che il paziente incontra è quella relativa al suo livello di rischio.

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In questo articolo

  1. Che cos’è la policitemia vera?
  2. Come viene classificato un paziente a basso rischio?
  3. Come si cura il paziente a basso rischio?
  4. Il futuro della terapia per la policitemia vera a basso rischio

Il termine “policitemia” indica letteralmente un eccesso di cellule nel sangue. Nella policitemia vera questa sovrapproduzione rende il sangue più denso e viscoso del normale, ostacolando la circolazione fluida nei vasi sanguigni. L’aumentata densità del sangue è la causa principale della complicazione più temuta della malattia: la trombosi, ovvero la formazione di coaguli all’interno dei vasi sanguigni, che può portare a eventi gravi come infarti o ictus. Seppur basso, c’è poi il rischio di progressione della malattia in mielofibrosi (10-15%) e in leucemia mieloide acuta (1,5-7%). Il motore della malattia è una specifica mutazione del gene JAK2 (presente in oltre il 95% dei pazienti) indicata con la sigla V617F. Questo gene funziona come un interruttore che controlla la produzione di cellule: nei pazienti con policitemia vera, l’interruttore rimane bloccato in posizione “acceso”, inviando al midollo l’ordine continuo di produrre globuli rossi, anche quando l’organismo non ne ha bisogno. Spesso, insieme ai globuli rossi, aumenta anche la produzione di globuli bianchi e piastrine.

Oltre al rischio cardiovascolare, la malattia può manifestarsi con segnali caratteristici: prurito acquagenico (che compare dopo il contatto con l’acqua calda), eritromelalgia ovvero arrossamento e dolore bruciante alle mani o ai piedi, splenomegalia cioè l’ingrossamento della milza, che può causare un senso di pienezza o fastidio all’addome, e altri sintomi generali come stanchezza, mal di testa e vertigini.

Alla diagnosi della malattia, i pazienti vengono in genere classificati secondo il loro rischio di incorrere nelle complicanze della malattia, in particolare la trombosi, e nella sua progressione. Un paziente viene definito a basso rischio se risponde a due requisiti contemporaneamente ovvero se ha un’età inferiore ai 60 anni e se non ha mai avuto trombosi. Se, invece, è presente solo uno di questi due fattori il paziente viene considerato ad “alto rischio”.

Sebbene la parola basso possa sembrare rassicurante, un recente studio coordinato da Tiziano Barbui, presidente della Fondazione per la Ricerca-FROM, Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, ha sollevato un punto fondamentale: questa definizione può essere ingannevole, specialmente per i pazienti più giovani. Il paradosso sta nel fatto che un paziente giovane, proprio perché ha davanti a sé molti decenni di vita, se non trattato, è esposto per molto più tempo all’azione della malattia. Anche se il rischio di un evento immediato è basso, nel corso degli anni gli effetti della malattia continuano ad accumularsi sottotraccia attraverso l’infiammazione cronica e la crescita delle cellule mutate. Alcuni studi svedesi hanno dimostrato che i pazienti giovani perdono anni di vita rispetto ai loro coetanei sani, a causa delle complicazioni che possono accumularsi nel tempo.

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“Il concetto di basso rischio non significa più semplicemente osservare e trattare le complicanze quando si presentano”, spiega Barbui. “Oggi l’ambizione è molto più elevata: intervenire precocemente per modificare la biologia della malattia. Per i pazienti più giovani, questo approccio apre la prospettiva concreta di convivere con la malattia per molti anni con una qualità e una durata di vita sostanzialmente normali”.

Per questo oggi, nel percorso clinico, i medici stanno imparando a guardare oltre l’età del paziente. Per capire se un caso a basso rischio richiede più attenzione osservano anche alcuni marcatori biologici della malattia. In particolare, il VAF (Frequenza Allelica della Variante) indica la quantità di mutazione genica di JAK2 presente nel sangue. Se questo valore supera il 50%, la malattia è in genere più aggressiva. Mentre NLR (Rapporto Neutrofili-Linfociti) è un semplice valore che si ricava dall’emocromo e che segnala il livello di infiammazione del corpo. Un valore alto di NLR indica una malattia più attiva e un rischio maggiore di eventi avversi.

Per chi rientra in questa categoria, l’obiettivo primario della terapia consiste nel mantenere il sangue fluido per evitare rallentamenti nella circolazione e ridurre il rischio di complicazioni vascolari. Nella pratica clinica, questo si ottiene solitamente attraverso due strumenti fondamentali. Il primo è la flebotomia, conosciuta come salasso, una procedura che consiste nel prelevare periodicamente il sangue per riportare l’ematocrito a livelli sicuri, idealmente sotto il 45% negli uomini e il 42% nelle donne. L’ematocrito è la percentuale delle cellule sul volume totale del sangue e mantenere i suoi valori nella norma è cruciale perché riduce significativamente la possibilità di complicazioni e decessi per cause cardiovascolari come le trombosi maggiori. Un altro strumento è la terapia antiaggregante con la somministrazione di aspirina a basso dosaggio. Se assunta quotidianamente, aiuta a prevenire che le piastrine formino coaguli pericolosi, riducendo il rischio di infarti, ictus e complicazioni venose.

Nonostante queste soluzioni siano efficaci nel breve termine, non sono in grado di modificare il decorso naturale della malattia che è destinata a peggiorare nel tempo. “In passato il trattamento era finalizzato principalmente a prevenire le trombosi e a controllare l’ematocrito”, ricorda Barbui.

“Oggi sappiamo che la strategia terapeutica non può limitarsi al controllo dei sintomi o dei valori dell’emocromo ma deve puntare a modificare la storia naturale della policitemia vera”.

Se la malattia mostra segnali di particolare aggressività, come un’elevata necessità di salassi (più di tre in sei mesi) o marcatori biologici come l’NLR e la VAF che indicano una forte attività della malattia, i medici possono valutare l’inserimento di una terapia farmacologica precoce in grado di incidere sull’evoluzione della policitemia vera.

In questo scenario, farmaci come l’interferone (specialmente il ropeginterferon alfa-2b) rappresentano un’opzione di prima scelta, in particolare per i pazienti sotto i 60 anni. A differenza del salasso, l’interferone è considerato una terapia modificante la malattia perché agisce direttamente sulle cellule staminali mutate, riducendo l’infiammazione cronica che danneggia l’organismo nel tempo e abbassando il carico della mutazione JAK2. Qualora l’interferone non fosse indicato o tollerato, il farmaco chemioterapico idrossiurea rimane un’alternativa valida per tenere sotto controllo la produzione eccessiva di cellule.

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L’obiettivo della ricerca clinica nel campo della policitemia vera è quello di migliorare la stratificazione del rischio dei pazienti in modo da offrire un trattamento personalizzato in base alle caratteristiche del paziente e della biologia della malattia. La direzione è quella di una medicina di precisione in cui il controllo dell’infiammazione, la riduzione del clone mutato e la prevenzione della progressione diventano obiettivi tanto importanti quanto la prevenzione delle trombosi.

Un traguardo che fino a pochi anni fa sembrava lontano oggi appare raggiungibile. “Studi recenti hanno rafforzato il concetto che una riduzione profonda della mutazione JAK2, e in alcuni casi la sua possibile eliminazione, rappresenti un obiettivo terapeutico realistico e clinicamente rilevante”, sottolinea Barbui. “Raggiungerlo potrebbe tradursi non solo in una riduzione delle complicanze trombotiche, ma anche in una minore progressione della malattia e in un’aspettativa di vita sempre più vicina a quella della popolazione generale”. Lo scopo finale, in sintesi, è preservare non solo la salute immediata ma anche la qualità e la durata di vita del paziente.

Fonti: