Un’analisi real-life ha voluto approfondire l’incidenza e la tipologia delle infezioni gravi che si verificano nei pazienti adulti con leucemia linfoblastica acuta Ph- durante il trattamento GIMEMA LAL1913. Lo studio evidenzia incidenza, tipologie e momenti critici delle infezioni, sottolineando l’importanza di strategie di prevenzione e gestione sempre più mirate.

Negli ultimi anni protocolli terapeutici ispirati a quelli pediatrici sono stati utilizzati con successo in pazienti adulti affetti da leucemia linfoblastica acuta Philadelphia-negativa (ALL Ph-, dall’acronimo inglese Acute Lymphoblastic Leukemia). Tuttavia i regimi più intensivi, con steroidi ad alte dosi e marcata immunosoppressione, sono fortemente associati ad un grave rischio infettivo.

Un’analisi italiana in real-life, condotta dal Campus ALL, recentemente pubblicata sulla rivista Hematological Oncology, ha raccolto i dati di 240 adulti con nuova diagnosi Ph- ALL trattati in 18 centri secondo lo schema di terapia GIMEMA LAL1913. L’obiettivo è stato misurare incidenza, tipo e tempi delle infezioni, valutarne l’impatto sulla mortalità e fotografare le profilassi adottate, soprattutto durante la fase a maggior rischio.

Abbiamo raggiunto Patrizia Zappasodi, Divisione di Ematologia presso l’IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, tra i nomi del lavoro: “Le complicanze infettive, che non sono mai state indagate e descritte in modo omogeneo dai vari trial della letteratura, si sviluppano con un’alta incidenza durante il trattamento basato sul protocollo GIMEMA LAL1913. Il nostro studio in real-life ha voluto approfondire l’incidenza e la tipologia delle infezioni gravi, e verificare se avevano una relazione con le condizioni dei pazienti e con l’eventuale profilassi impiegata”.

 

Gli eventi infettivi

Nel complesso sono stati registrati 296 eventi infettivi; 145 pazienti (circa il 60%) hanno avuto almeno un episodio. Le infezioni batteriche sono state quelle più frequentemente riscontrate (220 su 296, il 74%), seguite da quelle virali (14%) e fungine (10%). L’incidenza di infezione da Pneumocystis jirovecii è stata rara (5 casi).

La principale via di diffusione delle infezioni è stata attraverso l’apparato circolatorio – sottolineando l’importanza di una corretta asepsi e gestione degli accessi vascolari – poi cute/parti molli, vie urinarie e polmoni. La polmonite è stata frequente (44 casi), e quella fungina è stata associata ad un maggior impatto sulla mortalità. Le infezioni virali più frequentemente riscontrate sono state causate da virus di tipo Herpes, con riattivazioni di infezioni latenti di Herpes Simplex Virus 1 (HSV-1), virus di Epstein-Barr (EBV) e Citomegalovirus (CMV), ma sono state osservate anche virosi da COVID-19 e influenza.

La maggior parte degli eventi infettivi si sono riscontrati all’inizio della terapia, ma un secondo picco di episodi infettivi si è osservato verso le fasi terminali del trattamento, verosimilmente per tossicità cumulativa e tolleranza ridotta.

L’età si è rivelata un importante discriminante, riscontrando un impatto maggiore di infezioni nei pazienti di età pari o superiore a 55 anni e, benché solo 9 pazienti avessero 65 anni o più, questo dato suggerisce l’importanza di seguire con maggior attenzione il protocollo GIMEMA ALL1913 nei pazienti più anziani.

“I risultati dello studio hanno permesso di capire come e quanto il trattamento in questione favorisce o è associato a infezioni, evidenziando un’alta incidenza di infezioni gravi, prevalentemente di natura batterica e soprattutto nella fase iniziale del trattamento della leucemia linfoblastica acuta Ph- – commenta Zappasodi – Inoltre, all’aumentare dell’intensità di trattamento lo sviluppo delle complicanze infettive è elevato e richiede una gestione molto attenta”.

 

Profilassi infettiva

Le strategie di prevenzione delle infezioni sono state eterogenee: nelle fasi iniziali del trattamento terapeutico metà dei pazienti ha ricevuto antibatterici (spesso fluorochinoloni), l’82% antivirali (aciclovir/valaciclovir), il 63% antifungini (micafungina, triazoli), il 20% anti-Pneumocystis jirovecii. Tuttavia dall’analisi osservazionale non è emerso un effetto evidente nella riduzione di infezioni batteriche, fungine o su riattivazioni da HSV-1, neppure indagando correlazioni con età/comorbidità. Invece, tutte le pneumocistosi sono comparse in pazienti che non avevano ricevuto profilassi e tutte nella fase iniziale del trattamento terapeutico, segnale piuttosto chiaro dell’importanza di iniziare un trattamento con farmaci anti-PJ sin dall’induzione.

Lo studio ha permesso di mettere in luce numerosi aspetti chiave del trattamento con schema intensivo della Ph-ALL nell’adulto: la fase iniziale del trattamento è risultata la “zona rossa” per qualsiasi tipo di infezione e in particolare per le infezioni fungine che, essendo gravate da un alto tasso di mortalità, necessitano di una diagnostica precoce e antifungini adeguati.

I protocolli pediatric-inspired funzionano, ma le infezioni restano il vero nemico del successo terapeutico, soprattutto in un’era come quella attuale in cui anche pazienti più anziani vengono sottoposti a trattamenti intensivi. Il controllo e la prevenzione delle infezioni, quindi, rappresenta la vera sfida per massimizzare il successo terapeutico e clinico nel trattamento della leucemia linfoblastica acuta Ph-.

 

L’articolo originale di Zappasodi P, et al., Real World Incidence and Etiology of Infectious Complications in Adults With Ph‐Negative Acute Lymphoblastic Leukemia Treated With the Pediatric‐ Inspired GIMEMA LAL1913 Program. A Campus All Study, pubblicato su Hematological Oncology è disponibile al seguente link:  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/hon.70121